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簡単・手軽に　玄米食!!
製造卸：【玄米食品】有限会社山川

事業者様専用、ご注文フォーム

◇ ご注文完了までの流れ
1. お届け先、ご注文内容、お支払い方法を記入します。
2. 「確認ボタン」→「注文ボタン」を押すと、「送信完了ページ」へ移動し、ご注文完了となります。
3. 同時にご注文内容のメールが送信されます。

◇…お届け先

事業者名（院名） (必須)

事業者名（ふりがな） (必須)

ご担当者様名 (必須)

ご担当者様名（ふりがな） (必須)

メールアドレス (必須)

お電話・ハイフンは不要です (必須)

郵便番号7桁・ハイフンは不要です (必須)

都道府県 (必須)

市区町村 (必須)

それ以降の住所（番地等ご記入お願いします） (必須)

建物等

◇…ご注文内容
ご希望商品のチェックボックスをクリックして（✓）、数量をご入力ください。

商品	数量	金額
・玄煎粉（税込）1296円→	注文数	小計(税込) 　円
・玄米茶（税込） 1200円→	注文数	小計(税込) 　円
合計	数量合計　袋	金額合計（税込）　円

・チェックマーク：ご希望の商品にチェック（✓）が、されているかもう一度ご確認ください
・送料について：上記に送料 1100円(全国一律)が加算されます。ただしご注文の数量合計が10袋以上の場合、送料は無料となります。

◇…お支払い方法
(必須)・ご希望のお支払い方法を選択してください

代引き（配達時）コンビニ後払い(※)(※コンビニ後払い詳細は末尾に記載）

備考ご要望など

① 「確認する」ボタンを押して、内容をご確認ください。
② 間違いがなければ、「この内容で注文」ボタンを押してください。
③ 「送信完了ページ」に移動し、ご注文完了となります。

（※）【コンビニ後払い.comサービス内容】
・後払い.com運営会社の(株)キャッチボールより請求書が送られます。
・商品到着と請求書の到着は別になります。
・請求書発行から14日後までにお支払い下さい。
・支払期限を過ぎた場合、再度の請求毎に305円の再請求書発行手数料がかかりますのでご注意下さい。
・与信結果によっては当サービスをご利用いただけない場合がございます。その場合は、他の決済方法にご変更いただくことになります。
・その他よくある質問はこちらから→

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