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簡単・手軽に　玄米食!!
製造卸：【玄米食品】有限会社山川

◇…お届け先の住所記入について
・ DM（ご案内書類）の配達先と同じ住所であれば、お名前と電話番号だけでOK！
※注意事項：無料サンプルは1回限りのお申込となります。また一般の方のご利用はできません。

◇・お名前、電話番号
事業者名（院名） (必須)

事業者名（ふりがな） (必須)

ご担当者様名 (必須)

ご担当者様名（ふりがな） (必須)

メールアドレス (必須)

お電話・ハイフンは不要です (必須)
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◇・お届先住所
・DMの配達先と同じ・DMの配達先と異なる住所の場合は以下、ご記入ください。↓

郵便番号７桁・ハイフンは不要です

都道府県

市区町村

それ以降の住所（番地等ご記入お願いします）

建物等

【無料お届け品】
・玄米まるごと玄煎粉-500g（1袋）
・玄米まるごと茶-45TB（1袋）
・試供品、チラシ（若干）
・商品卸価格一覧表

備考ご要望など

※下記の「確認」ボタンを押して、間違いがないかご確認後、「決定」ボタンを押していただきますと、「送信完了ページ」に移動して、お申込みが完了します。

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製造卸：【玄米食品】有限会社山川
〒021-0901 一関市真柴矢の目沢56-72 TEL:0120-333-234